Mit einem über 20 Jahre alten Erfahrungsschatz ist Mira Budimic, Fachpsychologin für Psychotherapie FSP, eine Expertin, wenn es um die kognitive Verhaltenstherapie geht. Coachfrog hat mit der Psychologin mit Praxis in Zürich gesprochen und mehr über Ihre interessante Persönlichkeit sowie Ihre Herangehensweise bei Angststörungen und Panikattacken lernen dürfen.
Frau Budimic, Sie arbeiten mit der Methode kognitive Verhaltenstherapie. Können Sie kurz beschreiben worum es dabei geht?
Die kognitive Verhaltenstherapie stützt sich auf wissenschaftliche Erkenntnisse und geht davon aus, dass unsere Gedanken einen entscheidenden Einfluss auf unsere Gefühle, körperliche Reaktionen und unser Verhalten haben und nicht nur äussere Situationen und andere Menschen. Das bedeutet: Wenn wir unsere Gedanken verändern, verändern wir auch unsere Befindlichkeit und unser Verhalten, obwohl die äussere Situation und die Menschen unverändert geblieben sind. Die kognitive Verhaltenstherapie geht davon aus, dass unsere emotionalen Reaktionen und unsere Verhaltensweisen mehrheitlich gelernt sind. Das Therapieziel ist es, den Klienten zu helfen, leidenserzeugende Verhaltensweisen abzulegen und neue, hilfreiche zu erlernen. Die kognitive Verhaltenstherapie benutzt zur Veränderung von Denken, Stimmung und Verhalten eine Vielfalt von Techniken. Sie ist ziel- störungs- und edukativ orientiert. Sie lehrt den Klienten, seine dysfunktionalen Gedanken und Annahmen zu identifizieren, diese an ihren Realitätsgehalt zu überprüfen und mit funktionalen, zielführenden zu ersetzen und einzuüben. Psychoedukation ist ein wichtiger Aspekt der Therapie. Eine vertrauensvolle, kooperative therapeutische Beziehung ist unerlässlich und stellt einen Grundstein für einen erfolgreichen psychotherapeutischen Prozess dar. Auch Hausaufgaben sind Bestandteil der Therapie. Denn um therapeutische Ziele zu erreichen ist notwendig, dass die Klienten ausserhalb der Therapie das üben, was sie in der Therapiestunde erkannt und gelernt haben.
Zu Ihren Kerngebieten zählt die die Behandlung von Ängsten. Wo setzt die Psychotherapie bei solch komplexer und individueller Beschwerde an?
Es wird bei jedem Klienten ein individuelles kognitives Fallkonzept ausgearbeitet. Dieses bildet den Rahmen für das therapeutische Verständnis eines Klienten. Ausserdem werden frühere Lernprozesse und Erfahrungen (und eventuell genetische Prädispositionen) betrachtet, die möglicherweise zum momentanen Problem beitragen. Es werden Fragen geklärt wie: "Welche Annahmen und Gedanken liegen dem Problem zugrunde?" oder "Welche Verhaltensmechanismen wurden entwickelt, um mit dysfunktionalen Annahmen zurechtzukommen?", "Sind diese positiv oder negativ?", "Wie sieht sich der Klient selbst, andere, seine Welt und seine Zukunft?"
Primärer therapeutischer Ansatz ist die Veränderung derjenigen Faktoren, die als aufrechterhaltende Bedingungen der Symptomatik anzusehen sind. Dabei wird der spezifischen Störung (z.B. Angst) und der Ausprägung der Symptomatik innerhalb der Störung (vegetativ-somatische, motorische, emotionale, motivationale, kognitive, interaktive Ebene) Rechnung getragen, indem bei der Therapieplanung spezifische Methoden angewandt werden. So ist es z.B. sinnvoll bei passiven und zurückgezogenen Klienten, denen es jedoch nicht an sozialen Fertigkeiten mangelt, zunächst das Hauptaugenmerk auf die Erhöhung des Aktivitätsniveaus zu richten. Wobei bei anderen, bei denen eher die selbstabwertenden Gedanken im Zentrum stehen und störungsgenerierend sind, der Akzent auf Veränderung der Kognitionen in den Vordergrund rückt.
Haben Sie ein Fallbeispiel, mit welcher Geschichte ein Klient konkret zu Ihnen kommt?
Vereinfacht und kurz zusammengefasst, könnte es dieses Beispiel geben: Frau O., 30 Jahre, ausländischer Herkunft, Hausfrau, abgeschlossene Ausbildung, verheiratet, Mutter von zwei kleinen Söhnen, meldet sich auf eigene Initiative zur psychotherapeutischen Behandlung.
Frau O. berichtet, sie leide seit vier Monaten an wiederkehrenden, spontanen Panikattacken. Aktuell habe sie durchschnittlich eine bis zwei Panikattacken pro Woche. Diese würden vor allem morgens, manchmal auch tagsüber auftreten. Sie kämen aus dem Nichts und seien nicht an eine konkrete Situation gebunden. Folgende körperliche Symptome würden während diesen Attacken auftreten: Schwindelgefühl, Schwäche in den Armen, Atemnot, Enge im Brustbereich, schweissige Hände und Herzrasen. Die erste Panikattacke erlebte sie völlig unerwartet, während sie noch im Bett lag. Sie habe massive Angst, die Kontrolle zu verlieren und verrückt zu werden. Da sie tagsüber meistens allein mit den Kindern sei, habe sie Befürchtungen, was während der Anfälle mit den Kindern alles passieren könnte. Sie sei bereits zweimal im Notfall gewesen, trage jetzt immer Beruhigungsmittel bei sich und halte ihr Telefon griffbereit. Wenn das ihre Herkunftsfamilie erfahren würde, sie könne sich den bemitleidenden, herabwürdigenden Blick ihrer Mutter lebhaft vorstellen, so ihre Gedanken.
Zudem habe sie massive Eheprobleme. Obwohl sie ihren Mann noch immer liebe, habe sie sich bereits Gedanken über eine Scheidung gemacht, da die Situation für sie schwer auszuhalten sei. Der Mann sei mehr in der Firma als zuhause. Sie hätten sich völlig entfremdet, ist ihr Empfinden und würden auch im getrennten Zimmer schlafen. Wenn er überhaupt was rede, dann beschwere er sich, die Kinder würden ihn nerven weil sie unfähig sei sie zu erziehen oder er findet sonst etwas, das sie schlecht gemacht habe und weise sie zurecht. Eigentlich, behandle er sie wie ein Kind indem er ihr nur 20-30 Franken gebe oder selbst entscheidet was gekauft wird und was nicht. Wenn sie fragt: „Warum diese Teigwaren nicht?“ erhalte sie zur Antwort: „Weil ich das so sage!“ Das sei sehr erniedrigend und werte sie als Person zutiefst ab. Er habe bereits seinen Eltern gesagt, aus ihrer Ehe werde nichts. Sie wage gar nicht daran zu denken was ihre Mutter dazu sagen würde und wie sie über die Tochter enttäuscht wäre, wenn sie davon etwas mitbekommt. Und ihre Schwester, die sich selbst scheiden liess, meint mittlerweile, dass das damals ein Fehler gewesen sei. Ferner habe sie gehört, wenn eine Frau psychisch krank sei, würden die Kinder im Scheidungsfall dem Mann zugesprochen. Sie sei ganz allgemein zu einer sehr nervösen Person geworden. Bevor der Mann nach Hause komme schaue sie, dass möglichst alles in Ordnung sei, das Essen fertig ist, die Kaffeemaschine startbereit und die Kinder nicht quengelig. Wenn sie allein mit den Kindern zu Hause ist, grüble sie oft darüber nach, dass ihr Leben in eine Sackgasse geraten sei.
Aus biographischen Daten geht hervor, dass Frau O. in einer kleineren Ortschaft geboren wurde und in finanziell gesicherten Verhältnissen aufwuchs. Sie hat eine ältere Schwester und jüngere Zwillingsbrüder. Ihr Wunsch nach der Ausbildung Sprachen zu studieren wurde von der Mutter nicht gewährt. Sie schrieb Poesie und hegte den leisen Wunsch, diese eines Tages zu veröffentlichen. Das sei in der Familie belächelt worden. Frau O. schildert ihre Mutter als ängstlich, klagend, sehr mit sich selbst beschäftigt und in ihrem Selbstbild als Opfer verankert. Als Erzieherin wird sie als jemand wahrgenommen der den Kindern andauernd Schranken setzt und sie entmutigt. Der Vater, der im Ausland arbeitet, blieb für Frau O. ein Fremder. Als Kind sei sie stets auf ihre Geschwister eifersüchtig gewesen. Die ältere Schwester galt als Schönheit und lebendes Abbild der Vatersfamilie, wodurch sie der Stolz und die Prinzessin der ganzen Verwandtschaft war. Als die Zwillinge geboren wurden, fanden sie alle niedlich. Als lang erwartete männliche Nachkommen erhielten sie eine besondere Stellung. Sie dagegen war die unscheinbare graue Maus mit schütterem Haar. Sie wuchs mit dem Gefühl auf, für andere unwichtig zu sein und in ihrer Familie übersehen zu werden. Sie erinnerte sich an eine Situation, als die Schwester nicht essen wollte und die Eltern alles Mögliche taten, ihr schmeichelten und Dinge versprachen, damit sie zwei, drei Löffeln vom Eintopf zu sich nehme: „Damit das Kind nicht verhungere“. Daraufhin ass sie selbst zwei volle Teller auf, um als ganz brav aufzufallen. Die Eltern bemerkten das nicht einmal. Sie habe manchmal laut schreien wollen „Sieht mich niemand? Mich gibt es auch!“
Mit der Zeit habe Frau O. zunehmend Kontakt zu anderen Leuten gesucht. Sie galt als sehr kommunikativ und redselig. Sie übernahm in verschiedenen internen Familienkonflikten eine Schlichterrolle. Sie war die Trösterin der Mutter, wenn sie weinte und sich über ihr Leben beklagte. Dann pflegte Frau O. ihr etwas Lustiges zu erzählen, um sie aufzuheitern. Sie setzte sich für die Geschwister ein, wenn sie ihre Unterstützung brauchten. Und während die älteste Schwester die Rolle der Sensiblen innehatte, die Brüder auch heute noch von der Mutter wie Kinder verhätschelt werden, galt Frau O. als die Starke, die viel ertragen kann. Nachdem Frau O. ihren Ehemann kennenlernte begannen sie nach einer kurzen Bekanntschaft von sechs Monaten zusammenzuleben und heirateten kurz darauf. Frau O. fühlte sich zu ihm hingezogen, weil er ihr das Gefühl gab, für ihn wichtig zu sein. Er hörte ihr zu, interessierte sich für ihre Gedanken, ihre Sicht der Welt, ihre Zukunftsträume und Überzeugungen. Sie hatte das Gefühl, bei ihm so sein zu können, wie sie war. Und so wie sie sein ruhiges Wesen schätzte, so habe er ihre humorvolle und unternehmungslustige Art gemocht. Kurz nachdem sie zusammengezogen waren, stellte sie unangenehm überrascht fest, dass er sich, wenn ihm etwas nicht passte, von ihr zurückzog und tagelang mit ihr nicht reden wollte. Sie vermutete ihren Mann enttäuscht zu haben. Frau O. pflegte jeden Morgen ihre Mutter oder ihre Schwester im Herkunftsland anzurufen. Es schmerze sie, dass immer sie anrufen musste und nicht angerufen wurde, aber sie hatte Angst, sonst den Anschluss an ihre Familie zu verlieren und nicht mehr dazu zu gehören.
Wie kann sich der Laie die Herangehensweise eines Psychologen bei solch einer Situation vorstellen?
Bei der Entwicklung von Panikstörung bei Frau O. greifen verschiedene Bedingungen ineinander.
Die prädisponierende Rolle kommt den Anlage- und Umweltfaktoren zu. Aufgrund von bereits früh gezeigten physiologischen Überempfindlichkeiten wie Schwindel und Übelkeit beim Schauen in die Tiefe und Betreten von Schiffen und Brücken, ist von einer angeborenen Angstsensibilität auszugehen. Dazu kommt erworbene Angstbereitschaft: Die Erfahrungen mit einem ungünstigen persönlichen Modell hinsichtlich 1. sozialen Verhaltens (ängstliche Mutter) und 2. einem Erziehungsstiel (negativ-kontrollierend, angstinduzierend), entstehen wesentliche Angsteigenschaften wie geringe Risikofreude und hohe Abhängigkeit von anderen Personen.
Es sind zwei Bedürfnisse die bei Frau O. eine wichtige Rolle spielen und in einer gewisse Konkurrenz zueinander stehen: Bindungsbedürfnis und Selbstwerterhöhung. Bindungsbedürfnis impliziert in der Regel: „Vermeide Konflikte“ (erfülle Erwartungen, mache dich beliebt). Selbstwertehöhung impliziert der Regel: „Sei stark!“ (wehre dich, sei nicht wie deine Mutter).
O. lernte durch ihre Sozialisationsgeschichte, dass Wertschätzung, Anerkennung und Liebe durch Anpassung gesichert werden können. Befürchtet sie eine Gefährdung der sozialen Bindung und Akzeptanz, versuchte sie diese durch Erfüllen der Erwartungen anderer zu sichern. Frau O. strebt auch ein positives Selbstbild an, das ein gewisses Mass an Selbstbestimmung und Selbstentfaltung impliziert.
Damit rückte ein unbewusster Konflikt in den Mittelpunkt: Selbstwerterhöhung durch Autonomiebestrebungen, die nicht sein dürfen, weil sie für die bestehende soziale Einbettung und Zugehörigkeit (Ehe, eingeheiratete Familie) bedrohlich sind versus fortwährende Anpassung und dadurch Erosion des Selbstwertgefühls.
Die kontinuierliche Zuspitzung der Eheproblematik und die dabei eingesetzten ungünstigen Bewältigungsstrategien sowie noch mehr Anpassung und Unterdrückung der Gefühlsäusserungen, die aber keine erhofften Resultate und Kontrolle brachten, sind als chronische Stressoren zu betrachten, welche den Nährboden für die Erschöpfung und den Anstieg der physiologische Übererregtheit bilden. Diese physiologischen Veränderungen (Herzklopfen, Schwindel, Zittern usw.) werden aber von Frau O. der unmittelbareren Gesundheitsgefahr und Bedrohung gleichgesetzt („Was ist mit mir los“, „Mit mir stimmt etwas nicht“) und sie reagiert mit Angst. Durch die Angst werden weitere körperliche und kognitive Veränderungen ausgelöst („Ich bin psychisch krank“) Es kommt zu einer Symptomeskalation und weiterer Angstanstieg, vermehrte Hilflosigkeit sowie Reduktion positiver Erfahrungen. Die im Gang gesetzten Aufschaukelungsprozesse finden ihr Ventil in der Ausbildung von Panikattacken.
Im Therapieverlauf können diverse Methoden der Verhaltenstherapie angewandt werden wie z.B. Psychoedukation, Korrektur der Fehlinterpretationen und Verhaltensexperimente, Entspannungsverfahren, Problemlösestrategien usw.
Das Grundprinzip der Therapie besteht nicht nur darin die aktuelle Angst von Frau O. zu reduzieren, sondern ihr Strategien und Fertigkeiten zu vermitteln, welche sie auch ausserhalb und nach der Therapie selbständig umsetzen kann. Nah-, Mittel und Fernziele, die wiederum in Teilziele aufgegliedert werden, helfen dabei:
Ziel 1: Ausgangszustand: Es treten Panikattacken auf.
Gewünschter Endzustand: keine Panikattacken mehr. Kommt es dennoch dazu,
möchte ich besser damit umgehen können.
Teilziele: Angsttagebuch führen, Erlernen und Anwenden von Entspannung und
Konzentrationslenkung, positive Selbstverstärkung etablieren
Ziel 2: Ausgangszustand: Unlust- und Resignationsgefühle
Gewünschter Endzustand: Das Leben aktiver gestalten
Teilziele: Deutschkurs beginnen, Aktivierung im Freizeitbereich
Ein musterhaftes Beispiel:
Vorausgehende Situation: Die Panikattacken werden als massive Bedrohung der physischen und psychischen Integrität verstanden, ohne dies mit der aktuellen Lebenslage und den inneren Konflikt zu verbinden.
Intervention. Führen des Angsttagebuches: Frau O. wurde angeleitet, ihre Angst zu beobachten und zu protokolieren. Wann und wie lange tritt Angst auf, in welchen Situationen, wie ist die Befindlichkeit, was sind die Auslöser, welche Gedanken gehen voraus? Auf diese Weise gelang es ihr, ihre körperlichen Symptome und Phänomene auf kognitiver-, emotionaler- und verhaltens-Ebene zu differenzieren und deren wechselseitige Beeinflussung zu erkennen. Aufschlussreich war für sie der Zeitpunkt und der kognitive Auslöser panikartiger Ängste. Sie stellte fest, dass es oft am Montagmorgen passierte, wenn schlecht bewertete Wochenenden vorausgegangen waren, sie selbst sehr verspannt war und sich in einen Hilflosigkeitsmodus hineinmanövrierte. Zudem pflegte sie um diese Zeit ihre Familie im Ausland anzurufen, was das Gefühl von Einsamkeit zusätzlich verstärkte. Es gelang ihr, eine Reihe von negativ verzerrten Gedanken zu identifizieren. Die seelische „Zwickmühle“, in der sie sich befand, zu erkennen und die Panikattacke als deren Ventil zu verstehen. Indem sie ihr Augenmerk auf die ersten vier Paniksymptome richtete, verfeinerte sie allmählich die Wahrnehmung für den Beginn eines Anfalls und sie konnte sofort mit der Konzentrationslenkung beginnen.
In der 11. Begegnung erzählte Frau O., sie sei aus der letzten Therapiestunde auf eine besondere Art innerlich berührt nach Hause gegangen. Eine tiefe Trauer sei in ihr hochgekommen, ganz anders als in den andern Stunden, aus denen sie jeweils voller Zuversicht gegangen sei. Die sei ausgelöst worden durch eine Äusserung der Therapeutin im Rahmen der Psychoedukation bezüglich der Untrennbarkeit von Gedanken und Gefühlen, wonach wichtige Gedanken einen Gefühlsabdruck in unserem Körper hinterlassen. Diese gefühlsmässigen Abdrücke können immer wieder zum Leben erweckt werden, ohne dass wir diese mit abhanden gekommenen Gedanken in Verbindung setzen und somit erklären können. Diese Äusserung habe bei ihr etwas ins Rollen gebracht. So habe sie bei der ersten Anbahnung von Angst ihre Gedanken an sich herankommen lassen, ganz genau beobachtet und dann wie folgt notiert: „Ich habe Angst vor der ständigen Einmischung meiner eingeheirateten Familie und deren Sichtweise was eine gute Schwiegertochter ausmache (folgsam sein, erstbeste Arbeitsstelle annehmen und Lohn nach Hause bringen, Kinder fremdbetreuen lassen). Ich habe Angst von meinem Mann und seinen Wutausbrüchen. Ich schrecke zurück wenn meine Herkunftsfamilie an mich Forderungen stellt und mir Vorwürfe macht. Ich hänge noch sehr an meine Herkunftsfamilie.“ Frau O. berichtete, sie habe diese Gedanken nicht neu entdeckt, aber bis an jenem Morgen sei sie immer sehr bemüht gewesen, sie zu verdrängen und davon nichts wissen zu wollen. Sie habe sich dann aber entschieden, sich aus ihrer „Illegalität“ zu befreien und dem jeweiligen Gefühlsausdruck zuzuordnen.
Seither seien keine Panikattacken mehr aufgetreten.
Im weiteren Therapieverlauf äusserte Frau O. ihre Zufriedenheit betreffend Veränderungen auf Paarebene und entschied sich an ihrer Ehe festzuhalten. Nach acht Monaten konnte die Therapie abgeschlossen werden.
In der Zwischenzeit weiss ich dass Frau O. und ihr Mann noch eine Tochter bekommen, sich aber nach einigen Jahren doch scheiden lassen haben. Frau O. habe eine gute Arbeitsstelle und ein tragendes, soziales Netzwerk. Panikattacken habe sie keine mehr gehabt.
Wie lange begleiten Sie Menschen auf Ihren Weg zur Genesung?
Seit ca. 20 Jahren. Durch meinen beruflichen Werdegang haben sich mir die Möglichkeiten geboten mit verschiedenen Zielgruppen wie Einheimischen, Migranten, Männern, Frauen, Kindern und Jugendlichen in unterschiedlichen Settings (Einzelpersonen, Paare) und Institutionen (Beratungsstellen, Frauenhaus, Kinderheimen, Kliniken, Arztpraxis, selbständige Tätigkeit) zu arbeiten. Diesen Umständen habe ich zu verdanken, heute von einer breiten beruflichen Erfahrung profitieren zu können.
Woher kam der Wunsch als Psychotherapeutin zu arbeiten?
Ich fand Psychologie schon immer faszinierend. Zu verstehen und darüber zu lernen, dass unsere Erlebnisse uns formen, aber erst unsere Entscheidungen und Handlungen uns definieren. Mein Beruf gibt mir eine sinnvolle Aufgabe meinen Klienten, die durch ihre Lern- und Sozialisationsgeschichte Belastendes erfahren haben, an diesem Wissen teilhaben zu lassen. Ich begleite sie eine Weile, so lange sie brauchen um sich selbst besser zu erkennen, eigenen Entscheidungen zu treffen und diese umzusetzen. Es ist schön zu beobachten wenn sich die ersten kleineren oder grösseren Veränderungsschritte einstellen bis zu dem Zeitpunkt ab welchem sie mich nicht mehr brauchen. Jedes Mal berührt mich das freudig, es macht mich zufrieden und gibt mir der Gewissheit das Richtige zu tun.
Wie schafft man es als Psychotherapeutin in Balance zu bleiben, zwischen emotionaler Verbundenheit zum Klienten und sachlichem Verständnis?
Meine bisherige Berufserfahrung hat mich gelehrt mich selbst nicht all zu wichtig zu nehmen, sondern eigene Grenzen bewusst zu wahren. Keine Allmachtphantasien zu hegen, Probleme und Beschwerden meinen Klienten im Alleingang lösen können zu müssen. Sich in gesunde Weise von diesem Handlungsdruck zu distanzieren bedeutet für mich in der Balance zu bleiben. So kann ich meine Energieressourcen dazu nutzen für den Klienten und ihren Anliegen verfügbar und wachsam zu sein, anstatt mich mit eigenem dysfunktionalem Druck beschäftigen zu müssen. Psychotherapie ist ein Arbeitsbündnis geprägt von beidseitigen Fachlichkeit: ich als Therapeutin habe professionelles Wissen und Fachkompetenzen und mein Klient ist Experte seiner selbst. Die kognitive Verhaltenstherapie setzt aktive Mitarbeit den Klienten voraus. Wir beiden verfolgen jene, von dem Klienten selbst als relevant definierte Ziele. Wir sind im Dialog und tauschen uns aus. Somit tragen wir auch gemeinsam die Verantwortung für Erfolge und Misserfolge.
